Beinvenenthrombose

Thrombosen der tiefen Beinvenen treten etwa bei längerer Immobilität, nach Operationen oder in der Schwangerschaft auf. Mit einem gesunden Lebensstil kann man das persönliche Risiko reduzieren. Tritt eine Thrombose auf, kann diese mit Kompressionsstrümpfen und Antikoagulantien gut behandelt werden. Während die Kompressionstherapie für zwei Jahre fortgesetzt werden sollte um ein postthrombotisches Syndrom vorzubeugen, kann die Blutverdünnung unter umständen schon nach 3 Monaten wieder abgesetzt werden.

Was ist eine Thrombose?

Bei einer Thrombose bildet sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) in den Gefässen. Grundsätzlich kann sich in jedem Gefäss des Körpers ein Thrombus entwickeln. Meist entstehen Thrombosen aber in den Bein- oder Beckenvenen. Manchmal auch in den Armvenen. Deutlich seltener sind Thrombosen in den Arterien oder in den Venen von Gehirn, Pfortader oder Schulter. Deshalb beziehen sich die Informationen dieses Artikels ausschliesslich auf venöse Thrombosen der Beine.

Oberflächliche oder tiefen Venenthrombose

Das Venensystem der Beine lässt sich in tiefe Beinvenen und oberflächliche Venen unterteilen. Beide Venensysteme sind durch Perforansvenen verbunden, damit das Blut aus den oberflächlichen Venen ins tiefe Venensystem abgeleitet werden kann.

Etwa 60% der Thrombosen entstehen in den Beinvenen und 30% in den Beckenvenen.

Seltener sind Thrombosen der oberflächlichen Venen, die auch als Thrombophlebitis bezeichnet werden. Durch eine frühzeitige Therapie wird die Ausbreitung der Thrombose ins tiefe Venensystem vorgebeugt.

Risikofaktoren für eine Thrombose

Die Virchow-Trias beschreibt die drei Faktoren, die zur Entstehung einer Thrombose führen können: Verlangsamter Blutfluss, veränderte Blutzusammensetzung oder Verletzung der Gefässwand. Bereits das Vorhandensein eines Faktors reicht aus, um eine Thrombose entstehen zu lassen.

Eine Veränderung der Blutzusammensetzung kommt etwa in folgenden Situationen vor:

• Familiäre Veranlagung, Störung der Gerinnung (Mutation der Gerinnungsfaktoren)
• Medikamente mit weiblichen Hormonen
• Schwangerschaft, Wochenbett
• Alter über 60 Jahre
• Gewisse Krebsleiden und Autoimmunerkrankungen
• Schwere Atemwegserkrankungen und Fieber

Ein verlangsamter Blutfluss kann in folgenden Situationen vorkommen:

• starkes Übergewicht
• stark ausgeprägte Krampfadern
• Über 4 Stunden Sitzen z.B. beim Reisen

Schäden an der Gefässwand können mechanisch herbeigeführt werden, z.B. bei einer Operation, oder durch Giftstoffe.

• Operationen/ Verletzungen der Beine oder des Bauchs in den letzten Wochen
• Rauchen
• Gewisse Medikamente, z.B. bei Chemotherapie

In etwa 40% aller Fälle lässt sich die Ursache für eine Thrombose nicht eruieren.

Thrombose vorbeugen

Ein gesunder Lebensstil hilft Thrombosen vorzubeugen. Besonders wichtig ist regelmässige Bewegung, weil dabei die Wadenpumpe aktiviert wird. Effektiv sind alle Sportarten bei denen die Wadenmuskulatur aktiviert wird. Dazu zählen etwa Spazieren, Walken, Joggen und Velofahren. Kleine Bewegungseinheiten sollten immer wieder in den Alltag eingebaut werden. Regelmässiges Ausdauertraining senkt zudem die Blutfette und beugt so Ablagerungen in den Gefässen vor.

Eine ausgewogene Ernährung und ausreichend Trinken von mindestens zwei Litern pro Tag fördern die Gesundheit des gesamten Körpers und helfen ein gesundes Gewicht zu halten.

Auf Genussmittel wie Zigaretten und Alkohol sollte man möglichst verzichten.

In Risikosituationen wie etwa während der Schwangerschaft oder auf Reisen kann man mit Stützt- oder Kompressionsstrümpfen Thrombosen vorbeugen. Bei Personen mit stark erhöhtem Thromboserisiko, z.B. bei bekannter Gerinnungsstörung, kann eine zusätzliche Prävention mit Medikamenten notwendig sein.

Nach Operationen wird mit weissen Antithrombosestrümpfen und Medikamenten («Blutverdünner», Antikoagulantien) vorgebeugt.

Symptome einer Thrombose

Typische Symptome eine Thrombose sind:

• Ziehende Schmerzen ähnlich wie bei Muskelkater
• Druckschmerz an der betroffenen Stelle
• Druckschmerz an der Fussunterseite am Fussgewölbe
• Geschwollenes, gerötetes Bein, allenfalls mit hervortretenden Adern

Eine tiefe Beinvenenthrombose kann aber auch ganz ohne oder mit sehr milden Symptomen ablaufen. Insbesondere bei sportlichen Patienten kann die Thrombose lange unentdeckt bleiben, da diese Personen häufig eine höhere Schmerztoleranz haben. Die häufig leichter ausfallenden Symptome werden zudem mit Muskelkater, Zerrungen oder anderen sporttypischen Verletzungen verwechselt.

Diagnose

Treten mehrere der oben beschriebenen Symptome auf, liegt der Verdacht für eine Thrombose nahe und man sollte umgehend eine Ärztin oder die Notfallstation aufsuchen. Der Arzt wird zuerst die Beine untersuchen und die Patientin nach vorangegangenen Thrombosen und thrombotischen Ereignissen in der nahen Verwandtschaft fragen. Anhand von 10 einfachen Fragen kann zudem der Wells Score ermittelt werden, der eine Aussage über die Wahrscheinlichkeit einer Thrombose macht.

Als nächstes steht ein Bluttest an. Die D-Dimere, ein Spaltprodukt des Fibrins, geben Aufschluss darüber, ob ein Gerinnungsvorgang aktiv ist. Ein hoher D-Dimer-Wert kann aber nicht nur bei einer Thrombose auftreten, sondern auch bei verschiedenen Erkrankungen oder nach Operationen.

Deshalb kommen bei positivem D-Dimer oder erhöhtem Wells Score bildgebende Verfahren wie ein Kompressions- oder Doppler-Ultraschall zum Einsatz, um das Innere der Venen genau anzuschauen. Beim Doppler-Ultraschall wird der Blutfluss farbig dargestellt, sodass man allfällige Flussbehinderungen einfach erkennen kann. Beim Kompressionsultraschall werden die Venen mit dem Schallkopf zusammengedrückt. Verschwinden sie vollständig aus dem Bild, lassen sie sich ganz ausdrücken, was bei einer Thrombose nicht möglich ist.

Wird die Thrombose in den Beckenvenen vermutet oder ist das Bein stark geschwollen, kann eine Untersuchung mittels Computertomographie (CT) unter Einsatz geeigneter Kontrastmittel nötig sein.

Komplikation Lungenembolie

Die Lungenembolie tritt selten auf, kann aber lebensbedrohlich sein und führt in den meisten Fällen zu bleibenden Beeinträchtigungen. Sie entsteht, wenn sich ein Teil des Thrombus im Bein ablöst und über die Venen zum Herz und von dort schliesslich in die Lunge gelangen. Abhängig von der Grösse und Lage dieses Embolus wird ein grösseres oder kleineres Gefäss der Lunge verstopft. Das Lungengewebe im Versorgungsgebiet des blockieren Gefässes wird nicht mehr (ausreichend) durchblutet und stirbt in der Folge ab. Sind grosse Teile der Lunge betroffen ist der Gasaustausch nicht mehr gewährleistet oder das Herz wird überlastet, was zu einem schnellen Tod führt.

Eine Lungenembolie äussert sich etwa mit Atemnot, Husten, Herzrasen und Angst. Manchmal sind die Symptome aber auch sehr mild oder undeutlich. Stechende Schmerzen in der Schulter oder anhaltende Schmerzen im Oberbauch sind ebenfalls mögliche Anzeichen einer Lungenembolie.

Eine Thrombose ist wegen des Embolierisikos immer ein Notfall!

Behandlung

Die Behandlung der Thrombose erfolgt in mehreren Phasen. In der ersten Wochen nach der Thrombose muss die Gerinnung so stark reduziert werden, dass der Vorgang gestoppt wird und sich der Thrombus möglichst auflöst. Danach erfolgt die Erhaltungstherapie. Die Kompressionstherapie wird zum Schutz der Beinvenen eingesetzt.

Kompressionstherapie

Die Kompressionstherapie wird mit Kompressionsstrümpfen durchgeführt, bei starken Schwellungen in den ersten Tagen allenfalls mit einem gepolsterten Kompressionsverband. Der Druck von aussen lindert die Beschwerden innert kurzer Zeit. Die Kompressionswirkung reduziert zudem den Druck in den gestauten Venen.

Kniestrümpfe bieten in der Regel eine ausreichende Wirkung. Sie unterstützen die Venen des Unterschenkels. Hier ist der Veneninnendruck am höchsten. Kniestrümpfe sind zudem einfach anzuziehen und bieten einen guten Tragekomfort, weshalb es den meisten Betroffenen nicht schwerfällt die Therapie einzuhalten.

Antikoagulation

Sofort nach der Diagnosestellung wird ein gerinnungshemmendes Medikament («Blutverdünner») verabreicht. Heute kommen vermehrt direkte orale Antikoagulantien (DOAK, NOAK) zum Einsatz. Diese werden als Tablette eingenommen und es bedarf keiner Messung des Quick-Werts. In der ersten Behandlungsphase von 5-21 Tagen wird das Medikament in einer erhöhten Dosis eingenommen, um die Auflösung des Thrombus zu begünstigen, sein Wachstum zu stoppen und eine Lungenembolie vorzubeugen. Danach folgt die Erhaltungstherapie für 3-6 Monate. Nach Ablauf dieser Zeit werden die Venen mittels Ultraschalls kontrolliert und eine Gerinnungsdiagnostik durchgeführt. Je nach Ergebnis dieser Untersuchungen wird die Antikoagulation (lebenslänglich) weitergeführt, abgebrochen oder nur noch in Risikosituationen eingesetzt.

Bewegung

Bei einer Thrombose werden Betroffene sofort wieder nach Hause entlassen und müssen nicht im Spital bleiben. Bettruhe kann das Wachstum des Thrombus nämlich vorantreiben.Besser ist regelmässige Bewegung.

Alle Aktivitäten sind erlaubt, solange diese gut ertragen werden und keine übermässigen Schmerzen auslösen.

Auch die Angst den Thrombus durch Bewegung abzulösen und so eine Lungenembolie auszulösen ist unbegründet, dieser Vorgang konnte bis heute nicht nachgewiesen werden.

Intermittierende Kompressionstherapie

Für Personen mit langfristig stark eingeschränkter Mobilität kann die apparative intermittierende Kompressionstherapie (AIK) eingesetzt werden. Dazu wird eine Manschette mit mehreren Kammern von einem dazugehörigen Gerät wellenförmig auf- und abgepumpt, was den venösen Blutfluss anregt, ähnlich wie die Venenpumpe.

Thrombektomie

Die operative Entfernung des Thrombus ist möglich, wird aber nur sehr selten durchgeführt. Eine Rekanalisation mittels Ballonkatheter kann bei stark eingeschränktem Abfluss zum Einsatz kommen, ist aber spezialisierten Zentren vorbehalten und wird kaum durchgeführt, da der Nutzen unklar ist.

Folgeabklärungen

Nach einer Thrombose stehen verschiedene Folgeabklärungen an. Mittels Ultraschalls wird untersucht, ob sich der Thrombus vollständig aufgelöst hat oder ob der Blutfluss in den Venen noch eingeschränkt ist.

Ist der Grund für die tiefen Venenthrombose bekannt, z.B. weil der Patient vorher eine Operation hatte oder die Patientin lange gereist ist, sind neben dem Ultraschall keine weiteren Untersuchungen notwendig.

Bei Personen die ohne erkennbaren Grund eine Venenthrombose erlitten haben, ist eine Gerinnungsabklärung notwendig. So lassen sich allfällige Mutationen erkennen, die zur Entstehung weiterer Thrombosen führen können.

Weiter werden verschiedene Blutwerte ermittelt, der Urin untersucht und der Brustkorb geröntgt um allfällige Krebserkrankungen zu entdecken. Je nach Alter und Geschlecht werden auch die für diese Gruppe typischen Krebs-Screenings wie eine Mammographie bei Frauen oder eine Koloskopie bei Patienten ab 50 Jahren durchgeführt.

Folgeschäden der Thrombose

Löst sich ein Thrombus nicht vollständig auf, verklebt er mit der Gefässwand. Das schädigt die Venenklappen, wodurch der Blutfluss in den Beinvenen verlangsamt ist. Der Druck in den Gefässen steigt an, was die Filtration von Flüssigkeit aus den Venen ins umliegende Gewebe fördert. Mit der Zeit wird das Gewebe dadurch geschädigt. Die Symptome können von schweren Beinen über Schwellungen bis hin zu Hautveränderungen und einem «offenen Bein» führen. Das Risiko für ein postthrombotisches Syndrom (PTS) lässt sich durch das Tragen von medizinischen Kompressionsstrümpfen der Klasse 2 reduzieren.

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